Política de fraude, desperdicio y abuso de Explore Health

1. Objetivo

Esta política establece el marco para prevenir, detectar, informar, investigar y abordar el fraude, el desperdicio y el abuso (fraud, waste, and abuse, FWA) dentro de Explore Health, el Mercado de Seguros Médicos de Oregon. La política promueve la integridad del programa, protege los recursos públicos y la información de los consumidores, y garantiza el cumplimiento de las leyes, regulaciones y requisitos contractuales federales y estatales que correspondan.

2. Autoridad

Esta política se emite bajo la autoridad de Explore Health y de la autoridad de la Oregon Health Authority (OHA) para establecer requisitos para la prevención, detección, informe, investigación y resolución del fraude, desperdicio y abuso (FWA) dentro del Mercado de Seguros de Salud de Oregon.

Esta política respalda el cumplimiento de las leyes, regulaciones, requisitos contractuales y normas operativas del Mercado federales y estatales que correspondan, incluidas, según corresponda:

Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA).
Regulaciones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) que rigen los Mercados facilitados por el gobierno federal y los basados en el estado.
Requisitos federales aplicables de integridad de programas, privacidad y seguridad de la información.
Estatutos revisados de Oregon (Oregon Revised Statutes, ORS) y normas administrativas de Oregon (Oregon Administrative Rules, OAR) que rigen a la Oregon Health Authority y los recursos públicos.
Políticas y procedimientos de la Oregon Health Authority.
Contratos, acuerdos de ayuda económica y acuerdos de cooperación aplicables que rigen las operaciones del Mercado.

Nada de lo dispuesto en esta política sustituye la ley federal o estatal aplicable. Cuando exista un conflicto, regirá la ley, regulación o requisito contractual aplicable.

3. Alcance

Esta política se aplica a todas las personas y entidades que participan en las operaciones de Explore Health o las apoyan, incluidos empleados, contratistas, proveedores, socios de inscripción, asistentes certificados, agentes y corredores de seguros, representantes de ayuda al cliente, proveedores de atención de salud que participan en los planes del Mercado y cualquier otra persona u organización que interactúe con los sistemas, servicios, programas o consumidores de Explore Health.

Todas las personas cubiertas son responsables de cumplir con esta política, proteger la información confidencial, completar la capacitación requerida sobre FWA e informar con prontitud cualquier sospecha de fraude, desperdicio o abuso.

4. Definiciones

a. Fraude

Un acto intencional de engaño, tergiversación u ocultamiento con el fin de obtener un beneficio no autorizado o causar daño a Explore Health, al estado de Oregon, al gobierno federal, a los consumidores o a otras partes.

Example: Falsificar registros financieros, presentar información falsa o tergiversar a sabiendas la información de elegibilidad o inscripción.

b. Desperdicio

El uso innecesario, descuidado o ineficiente de recursos, fondos, bienes o servicios públicos como resultado de prácticas deficientes de gestión o uso indebido, ya sea intencional o no intencional.

Example: Adquirir bienes o servicios sin una necesidad comercial legítima o no administrar adecuadamente los recursos públicos.

c. Abuso

Prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales u operativas sólidas o que usan indebidamente los recursos, sistemas, autoridad o información del Mercado, independientemente de si existe intención delictiva.

Example: Uso indebido de equipos del estado, acceso no autorizado a información o uso inapropiado de licencias o del tiempo de trabajo.

Para obtener información adicional sobre fraude, desperdicio y abuso relacionados con recursos públicos de Oregon, consulte la guía proporcionada por la Oficina del Inspector General de la Secretaría de Estado de Oregon

5. Personas cubiertas y responsabilidades

Las siguientes personas y entidades están sujetas a esta política.

a. Empleados y personal del programa

Todos los empleados de Explore Health, ya sean de tiempo completo, de medio tiempo, temporales o contratados de otra manera para brindar apoyo a las operaciones del Mercado, son responsables de:

Cumplir con las leyes, regulaciones y políticas del Mercado que correspondan.
Proteger la información confidencial y la información de los consumidores.
Completar la capacitación requerida sobre FWA.
informar con prontitud cualquier sospecha de fraude, desperdicio o abuso.
Cooperar con las investigaciones autorizadas.

b. Socios de inscripción

Los socios de inscripción incluyen agentes de seguros certificados, asistentes certificados y organizaciones comunitarias asociadas autorizadas para ayudar a los consumidores con la inscripción en el Mercado.

Los socios de inscripción son responsables de:

Mantener las certificaciones y la capacitación requeridas.
Proteger la información de identificación personal.
Mostrar las credenciales requeridas mientras ayudan a los consumidores.
Seguir las políticas del Mercado y los requisitos de certificación.
Informar sospechas de fraude, desperdicio o abuso.

c. Representantes de ayuda al cliente

Los representantes de ayuda al cliente empleados por Explore Health o bajo contrato con Explore Health son responsables de:

Seguir los procedimientos del Mercado para la verificación de identidad y el Servicio al Cliente.
Proteger la información confidencial.
Informar sospechas de fraude, desperdicio o abuso.
Cooperar con las investigaciones cuando se solicite.

d. Contratistas y proveedores

Los contratistas y proveedores que brindan servicios de apoyo operativo, técnico, administrativo o al cliente deben:

Cumplir con los requisitos contractuales aplicables y las políticas del Mercado.
Proteger la información confidencial.
Completar la capacitación requerida sobre FWA cuando corresponda.
Informar sospechas de fraude, desperdicio o abuso.
Cooperar con las investigaciones.

e. Proveedores participantes

Se espera que los proveedores de atención médica que participan en los planes de salud del Mercado mantengan documentación precisa, presenten información veraz y completa cuando se requiera, y cooperen con las investigaciones relacionadas con las operaciones del Mercado.

f. Miembros del público

Se alienta a los consumidores, inscritos, proveedores, contratistas y miembros del público que tengan conocimiento de sospechas de fraude, desperdicio o abuso relacionados con Explore Health a informar sus inquietudes a través de los canales de denuncia identificados en esta política.

g. Equipo de control de calidad, analista de datos y procesos empresariales

El equipo de control de calidad, analista de datos y procesos empresariales es responsable de administrar el Programa de FWA de Explore Health, incluida la revisión de los informes, la recepción, las investigaciones, la supervisión, las derivaciones y las acciones correctivas, como se describe en otra parte de esta política.

6. Requisitos y canales de informe

Todas las personas cubiertas deben informar de inmediato cualquier sospecha de fraude, desperdicio, abuso, uso indebido de recursos públicos, divulgación inapropiada de información confidencial u otras actividades que puedan amenazar la integridad del Mercado.

Los informes pueden ser presentados por empleados, contratistas, socios de inscripción, proveedores, consumidores o miembros del público. Se aceptan los informes hechos de buena fe independientemente de si la acusación finalmente se comprueba.

Los métodos oficiales de informe de Explore Health incluyen:

Correo postal: PO Box 191, Salem, OR 97308
Teléfono: 855-268-3767 (se aceptan llamadas por servicio de retransmisión)
Correo electrónico: explorehealth@oha.oregon.gov

Explore Health también puede coordinar con las agencias apropiadas de supervisión o cumplimiento cuando las acusaciones involucren conducta delictiva, actividades del Mercado financiadas por el gobierno federal, robo de identidad, uso indebido de recursos públicos u otros asuntos dentro de la jurisdicción de otra agencia.

Estas agencias pueden incluir:

Oficina del Inspector General de la Secretaría de Estado de Oregon (Oregon Secretary of State Office of the Inspector General, OSCIG)
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)
Oficinas del Inspector General (Offices of Inspector General, OIG)
Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commission, FTC)
Agencias apropiadas de cumplimiento de leyes locales, estatales o federales

7. Guía de prevención del fraude al consumidor

Explore Health está comprometido a ayudar a los consumidores a protegerse del fraude, el desperdicio, el abuso, el robo de identidad y otras actividades indebidas relacionadas con los servicios del Mercado.

Los consumidores deben:

Verificar que se están comunicando con Explore Health antes de compartir información personal.
Use solo el sitio web oficial de Explore Health para los servicios del Mercado.
Trabaje solo con socios de inscripción certificados o representantes autorizados de Explore Health que muestren credenciales válidas.
Nunca pague por ayuda con la inscripción en el Mercado. La ayuda autorizada para la inscripción se proporciona sin costo.
Informe sobre el uso indebido sospechado de información personal, solicitudes de pago inapropiadas o actividades sospechosas del Mercado.
Comuníquese con la Comisión Federal de Comercio si se sospecha robo de identidad.

Estas prácticas ayudan a proteger a los consumidores y apoyan la integridad de las operaciones del Mercado.

8. Denuncias anónimas

Explore Health acepta denuncias anónimas de sospecha de fraude, desperdicio o abuso a través de cualquier canal oficial de denuncia.

Las personas también pueden presentar denuncias anónimas a través de la Oficina del Inspector General de la Secretaría de Estado de Oregon, que proporciona un mecanismo confidencial para denunciar el uso indebido sospechado de recursos públicos, conducta indebida de empleados o infracciones de la ley estatal o federal.

Las denuncias anónimas se revisan usando los mismos estándares que las denuncias identificadas. Se recomienda a las personas que presentan denuncias anónimas que proporcionen suficientes detalles para permitir una revisión y una investigación adecuadas.

Explore Health prohíbe las represalias contra cualquier persona que denuncie de buena fe sospechas de fraude, desperdicio o abuso.

9. Controles internos, supervisión y gestión de riesgos

Explore Health mantiene un sistema integral de controles internos para prevenir, detectar y abordar el FWA, al tiempo que protege la información de los consumidores, los recursos públicos y la integridad de las operaciones del Mercado. Estos controles brindan apoyo al cumplimiento de las leyes, regulaciones y requisitos contractuales federales y estatales aplicables.

a. Controles internos

Explore Health mantiene controles administrativos, operativos, financieros y técnicos diseñados para:

Prevenir y detectar el fraude, el desperdicio y el abuso.
Proteger la información confidencial y la información de identificación personal.
Promover el cumplimiento de los requisitos regulatorios y las políticas del Mercado.
Identificar vulnerabilidades operativas y riesgos emergentes.
Apoyar la acción correctiva oportuna y la mejora continua del programa.

b. Auditorías y supervisión

Explore Health realiza auditorías periódicas y supervisión continua de las operaciones del Mercado, que pueden incluir:

Actividades de inscripción y elegibilidad
Operaciones de ayuda al cliente
Desempeño de los socios de inscripción
Cumplimiento de contratistas y proveedores
Transacciones financieras
Sistemas de información y seguridad de los datos
Cumplimiento del programa con los requisitos contractuales y las políticas del Mercado.

Los hallazgos de auditoría y las actividades de supervisión se usan para identificar irregularidades, fortalecer los controles internos, mejorar el desempeño operativo y brindar apoyo para acciones correctivas cuando sea necesario.

c. Análisis de datos

Explore Health utiliza análisis de datos, herramientas automatizadas de supervisión, análisis de tendencias y otros métodos de revisión basados en el riesgo para identificar actividad inusual, posibles indicadores de fraude, anomalías en los datos o patrones que requieren revisión adicional.

Las actividades de supervisión pueden incluir la evaluación de la actividad de inscripción, las interacciones con los consumidores, el acceso a información confidencial, el desempeño de los socios y otras métricas operativas que pueden indicar un mayor riesgo.

d. Evaluaciones de riesgos

Explore Health realiza evaluaciones periódicas de riesgos para evaluar los riesgos operativos, financieros, de ciberseguridad, de privacidad y de integridad del programa.

Los resultados de la evaluación de riesgos se usan para:

Priorizar las actividades de cumplimiento
Actualizar los procedimientos internos
Mejorar la capacitación y la concientización
Fortalecer las estrategias de prevención del fraude
Apoyar el cumplimiento con los organismos de supervisión, incluidos los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) y las Oficinas del Inspector General aplicables

e. Mejora continua

Explore Health utiliza la información obtenida a través de auditorías, supervisión, investigaciones, análisis de datos y evaluaciones de riesgos para mejorar continuamente las políticas, los procedimientos, los controles internos, la capacitación y las protecciones del sistema.

10. Oficial de Cumplimiento y Unidad de Investigaciones Especiales

Explore Health designa a un oficial de Cumplimiento y una Unidad de Investigaciones Especiales para supervisar la administración de su programa de FWA.

El oficial de Cumplimiento y la Unidad de Investigaciones Especiales (Special Investigations Unit, SIU) son responsables de proteger la integridad del programa mediante la prevención, detección, investigación, supervisión y coordinación con el equipo de liderazgo interno y los organismos externos de supervisión.

a. Responsabilidades

El oficial de cumplimiento y la SIU son responsables de:

Recibir denuncias de sospecha de fraude, desperdicio o abuso presentadas a través de cualquier canal de denuncia
Realizar la recepción y las evaluaciones preliminares
Priorizar y clasificar las denuncias según el riesgo, la urgencia y el impacto potencial
Gestionar los expedientes de los casos de investigación mediante sistemas seguros
Realizar investigaciones mediante entrevistas, revisión de documentos, verificación de registros, análisis de sistemas y revisión de datos
Supervisar tendencias, hallazgos de auditoría e indicadores de riesgo para identificar amenazas emergentes
Recomendar acciones correctivas, mejoras de procesos, mejoras de cumplimiento o sanciones administrativas, cuando corresponda
Brindar guía y apoyo con respecto a la prevención, el informe y el cumplimiento relacionados con FWA
Coordinar derivaciones a las agencias regulatorias o del orden público correspondientes, cuando se justifique
Apoyar las actividades organizacionales de capacitación y concientización relacionadas con la prevención del fraude y la integridad del programa

b. Autoridad

El oficial de cumplimiento y la SIU tienen autoridad, de conformidad con la ley y la política aplicables, para:

Solicitar documentación y registros pertinentes para una investigación
Revisar los registros operativos y los sistemas del Mercado
Entrevistar a empleados, contratistas, socios de inscripción y otras personas involucradas en las operaciones del Mercado
Coordinar con el liderazgo interno y las agencias externas de supervisión
Recomendar acciones correctivas, administrativas, contractuales o disciplinarias derivadas de los hallazgos de la investigación.

Se espera que todos los empleados, contratistas, proveedores y socios de inscripción de Explore Health cooperen plenamente con las investigaciones autorizadas.

c. Confidencialidad

La información obtenida durante las revisiones e investigaciones de FWA se tratará de manera confidencial, de conformidad con los requisitos federales y estatales aplicables en materia de privacidad, gestión de registros y seguridad de la información, y en la medida en que estos lo permitan.

11. Procedimientos de investigación

Explore Health sigue un proceso uniforme y documentado para recibir, evaluar, investigar y resolver denuncias de fraude, desperdicio y abuso.

a. Recepción y revisión inicial

Todas las denuncias, ya sea que se presenten de forma anónima o por una persona identificada, se documentan y se revisan al recibirse. Los informes se evalúan mediante criterios uniformes para determinar la credibilidad, el impacto potencial, la urgencia y la necesidad de tomar medidas inmediatas.

b. Priorización

El oficial de cumplimiento o la SIU realizan una evaluación inicial para determinar:

La naturaleza y el alcance de la denuncia
Los riesgos potenciales para los consumidores o las operaciones del Mercado
Si es necesaria una mitigación inmediata
Si corresponde remitir el caso a otra agencia
El enfoque de investigación apropiado

c. Investigación

Las investigaciones pueden incluir:

Entrevistas con personas pertinentes
Revisión de registros en papel y electrónicos
Verificación de información y documentación
Análisis de datos de inscripción, financieros, operativos o del sistema
Coordinación con aseguradoras, contratistas, socios de inscripción, proveedores u otras entidades, según corresponda

Las investigaciones comienzan tan pronto como sea factible después de la priorización Explore Health procura completar las evaluaciones preliminares dentro de los diez (10) días hábiles, siempre que sea factible. Los plazos de la investigación pueden variar según la complejidad, el alcance y la disponibilidad de la información.

d. Resultados de la investigación

Al concluir una investigación, Explore Health puede tomar una o más medidas apropiadas, entre ellas:

Planes de acción correctiva
Supervisión adicional
Capacitación o recapacitación obligatoria
Medidas administrativas o contractuales
Suspensión o terminación de la certificación o autorización
Derivación a agencias regulatorias o del orden público
Cierre del asunto cuando las denuncias no se sustentan

Todas las investigaciones y las medidas resultantes se documentarán de conformidad con la ley aplicable y los requisitos de conservación de registros.

12. Coordinación con agencias de supervisión y del orden público

Explore Health colabora con las agencias federales, estatales y locales correspondientes cuando las denuncias de fraude, desperdicio, abuso, robo de identidad, uso indebido de recursos públicos u otras posibles infracciones corresponden a la jurisdicción de otra agencia.

La coordinación puede ocurrir durante la recepción, la investigación o después de que se complete una investigación, según la naturaleza de la denuncia.

La derivación o coordinación puede incluir, según corresponda:

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para asuntos relacionados con operaciones del Mercado de financiación federal o con el cumplimiento del programa.
Oficinas Federales del Inspector General para asuntos relacionados con la supervisión federal, la integridad del programa o posibles infracciones de los requisitos federales.
Oficina del Inspector General de la Secretaría de Estado de Oregon para sospechas de uso indebido de recursos del estado, conducta indebida de empleados u otros asuntos dentro de su jurisdicción.
Comisión Federal de Comercio para asuntos relacionados con robo de identidad, fraude al consumidor o problemas relacionados.
Agencias locales, estatales o federales del orden público cuando se sospecha actividad delictiva u otras infracciones de la ley.

La coordinación puede incluir compartir información según lo autorice la ley, remitir denuncias, participar en investigaciones conjuntas o paralelas, responder a consultas de supervisión y apoyar medidas de cumplimiento o correctivas.

Todo intercambio de información se llevará a cabo de conformidad con los requisitos aplicables federales y estatales sobre confidencialidad, privacidad, seguridad y gestión de registros.

13. Capacitación y concientización

Explore Health está comprometido con promover una cultura de integridad mediante educación continua y concientización relacionadas con fraude, desperdicio y abuso. La capacitación anual sobre FWA es obligatoria para todas las personas cuyas responsabilidades brindan apoyo a las operaciones del Mercado, incluidos empleados, personal del programa, contratistas, representantes de ayuda al cliente, socios de inscripción, asistentes certificados y otras personas identificadas por Explore Health.

La capacitación se proporciona durante la incorporación, según corresponda, y anualmente a partir de entonces. Puede requerirse capacitación adicional de repaso o específica en respuesta a cambios regulatorios, hallazgos de auditoría, riesgos identificados o necesidades operativas.

Los temas de capacitación incluyen, como mínimo:

Identificación de fraude, desperdicio y abuso
Responsabilidades de denuncia y canales de denuncia disponibles
Privacidad del consumidor y seguridad de la información
Funciones y responsabilidades para proteger la integridad del programa
Requisitos federales y estatales aplicables
Actualizaciones de las políticas, procedimientos o guía operativa del Mercado

Completar la capacitación obligatoria es una condición para la continuación de la certificación, autorización, empleo o participación contractual, según corresponda. No completar la capacitación obligatoria puede dar lugar a medidas correctivas, suspensión de la certificación o autorización, recursos contractuales u otras medidas administrativas compatibles con la ley y la política aplicables.

14. Sanciones y medidas correctivas

Las personas o entidades que se determine que participaron en fraude, desperdicio, abuso u otras infracciones de las leyes, regulaciones, requisitos contractuales o políticas del Mercado aplicables pueden estar sujetas a medidas correctivas o de cumplimiento apropiadas para la naturaleza y gravedad de la infracción.

Las posibles medidas pueden incluir:

Planes de medidas correctivas obligatorios
Supervisión o control adicional
Capacitación adicional u otros requisitos de cumplimiento
Medidas disciplinarias administrativas o relacionadas con el empleo
Suspensión o terminación de la certificación, autorización o participación en el Mercado
Recursos contractuales o terminación del contrato
Derivación a agencias regulatorias o del orden público para la aplicación civil, administrativa o penal

Explore Health determinará las medidas correctivas apropiadas con base en los hechos de cada caso, incluida la gravedad de la conducta, la intención, el impacto en los consumidores o los recursos públicos, y los requisitos legales o contractuales aplicables.

15. Confidencialidad

Explore Health está comprometido con proteger la confidencialidad de las personas que denuncian sospechas de fraude, desperdicio o abuso, así como la información obtenida durante revisiones e investigaciones.

Los informes, registros de investigación y la información relacionada se mantendrán y divulgarán únicamente según lo permitan o exijan las leyes federales y estatales aplicables que rigen la privacidad, la confidencialidad, los registros públicos, la conservación de registros y la seguridad de la información.

La información se compartirá únicamente con personas o agencias que tengan una necesidad legítima de conocerla por motivos comerciales, regulatorios, de investigación o legales. Explore Health tomará medidas razonables para proteger la información confidencial durante todo el proceso de informe e investigación.

16. Sin represalias

Explore Health prohíbe estrictamente las represalias contra cualquier persona que, de buena fe:

Informe sospechas de fraude, desperdicio o abuso
Coopere con una investigación o participe en ella
Proporcione información durante una auditoría o revisión de cumplimiento
Se niegue a participar en conductas que razonablemente considere que infringen las leyes, regulaciones o políticas del Mercado aplicables

Esta protección se aplica a empleados, contratistas, socios de inscripción, asistentes certificados, proveedores, consumidores y miembros del público.

Las personas que informan inquietudes de forma anónima o a través de agencias externas de supervisión reciben las mismas protecciones que aquellas que informan directamente a Explore Health.

Se prohíben las represalias, la intimidación, la discriminación, las medidas laborales adversas, la denegación de servicios u otras represalias contra las personas que presentan informes de buena fe, y estas pueden dar lugar a medidas disciplinarias o correctivas.

17. Información de contacto

Las preguntas sobre esta política o las denuncias de sospecha de fraude, desperdicio o abuso pueden presentarse a través de los siguientes canales oficiales de denuncia de Explore Health:

Correo postal: Explore Health
PO Box 191
Salem, OR 97308

Teléfono: 855-268-3767 (se aceptan llamadas por servicio de retransmisión)

Correo electrónico: explorehealth@oha.oregon.gov

Las personas que sospechen robo de identidad o crean que su información personal se vio comprometida también pueden informar inquietudes a la Comisión Federal de Comercio a través de sus recursos para informar robo de identidad.

Las personas que prefieren informar inquietudes fuera de Explore Health o que creen que informar internamente puede no ser apropiado también pueden comunicarse con la Oficina del Inspector General de la Secretaría de Estado de Oregon:

Teléfono: 800-336-8218

Informe en línea: https://orhim.info/4uDMgND

Las denuncias presentadas ante la OSCIG pueden hacerse de manera confidencial de conformidad con la ley aplicable y los procedimientos de la OSCIG.

18. Revisión de la política

El oficial de cumplimiento de Explore Health, o la persona designada, revisará esta política al menos una vez al año para garantizar el cumplimiento continuo de las leyes federales y estatales aplicables, las regulaciones, los requisitos contractuales y las necesidades operativas del Mercado.

La política puede revisarse en cualquier momento para reflejar cambios en los requisitos legales o regulatorios, las responsabilidades organizacionales, los procesos operativos, los riesgos identificados, los hallazgos de auditoría u otras consideraciones sobre la integridad del programa.

Las revisiones aprobadas se comunicarán, según corresponda, al personal afectado, los contratistas, los socios de inscripción y otras personas u organizaciones sujetas a esta política.