Beneficios de salud esenciales
Todos los planes del Mercado deben cubrir diez beneficios de salud esenciales en las siguientes categorías:
- Servicios ambulatorios (para pacientes externos)
- Servicios de emergencia
- Hospitalización
- Maternidad y atención del recién nacido
- Servicios de salud mental y trastornos por abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual
- Medicamentos recetados
- Dispositivos y servicios de rehabilitación y habilitación
- Servicios de laboratorio
- Servicios preventivos y de bienestar, y manejo de enfermedades crónicas
- Servicios pediátricos, incluida la atención dental y de la vista
Los beneficios de salud esenciales están cubiertos, pero pueden estar sujetos a los deducibles, copagos y coseguro del plan de salud.
Servicios preventivos
Los servicios preventivos y de bienestar normalmente están cubiertos sin copagos ni coseguro antes de que usted cumpla con el deducible de su plan, si su médico los ordena y usted recibe los servicios de un proveedor o centro dentro de la red.
Su compañía de seguros de salud no puede limitar los servicios preventivos recomendados en función del sexo asignado al nacer, la identidad de género o el género registrado; por ejemplo, que un hombre transexual con tejido mamario residual o cuello uterino intacto se haga una mamografía o una prueba de Papanicolaou. Obtenga más información sobre la atención de afirmación de género a continuación.
- Evaluaciones de consumo de alcohol, tabaco y drogas para adolescentes
- Detección de autismo para niños a los 18 y 24 meses
- Evaluaciones de conducta para niños de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años, de 15 a 17 años
- Examen de concentración de bilirrubina para recién nacidos
- Control de la presión arterial para niños de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años, de 15 a 17 años
- Examen de sangre para recién nacidos
- Prueba de detección de depresión para adolescentes que comienza rutinariamente a los 12 años
- Evaluación de desarrollo para niños menores de 3 años
- Detección de dislipidemia para niños una vez entre los 9 y 11 años y una vez entre los 17 y los 21 años, y para niños con mayor riesgo de desarrollar trastornos de lípidos
- Suplementos con fluoruro para niños sin fluoruro en su fuente de agua
- Barniz de flúor para todos los bebés y niños tan pronto como los dientes estén presentes
- Medicamentos preventivos para la gonorrea para los ojos de todos los recién nacidos
- Pruebas de audición para todos los recién nacidos, y exámenes regulares de detección para niños y adolescentes según lo recomendado por su proveedor
- Mediciones de altura, peso e índice de masa corporal (IMC) tomadas regularmente para todos los niños
- Prueba de detección de hematocritos o hemoglobina para todos los niños
- Prueba de detección de hemoglobinopatías o células falciformes para recién nacidos
- Detección de hepatitis B (en inglés) para adolescentes con alto riesgo
- Prueba de detección de VIH para adolescentes con mayor riesgo
- PrEP (profilaxis previa a la exposición) Medicamento (en inglés) para la prevención del VIH para adolescentes VIH negativos con alto riesgo de contraer el VIH a través del sexo o el uso de drogas inyectables
- Prueba de detección de hipotiroidismo para recién nacidos
- Inmunización para niños desde el nacimiento hasta los 18 años: Las dosis, las edades recomendadas y las poblaciones recomendadas pueden variar:
- Difteria, tétanos, pertussis (tos ferina)
- Vacuna contra la gripe (Influenza)
- Haemophilus influenza tipo B
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- Virus del papiloma humano (VPH)
- Paperas
- Virus de la Polio inactivado
- Sarampión
- Meningococo/Meningitis
- Neumococo
- Rotavirus
- Varicela (Chicken pox)
- Prueba de detección de plomo para niños con riesgo de exposición
- Control de la obesidad y asesoramiento
- Evaluación de riesgos de salud bucal para niños pequeños de 6 meses a 6 años
- Prueba de detección de fenilcetonuria (FCU) para recién nacidos
- Asesoramiento de prevención y detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) para adolescentes con mayor riesgo
- Prueba de tuberculina para niños con mayor riesgo de desarrollar tuberculosis en las siguientes edades: de 0 a 11 meses, de 1 a 4 años, de 5 a 10 años, de 11 a 14 años, de 15 a 17 años
- Control de la visión para todos los niños
- Visitas de bienestar del bebé y del niño sano
- Una evaluación única de aneurisma abdominal aórtico para los hombres de edades específica que hayan fumado
- Evaluación y consejería sobre el abuso del alcohol
- El uso de la aspirina para prevenir la enfermedad cardiovascular y cáncer colorrectal para adultos entre 50 a 59 años con alto riesgo de enfermedades cardiovascular
- Control de la presión arterial para todos los adultos
- Examen de densidad ósea para todas las mujeres mayores de 65 años o personas de 64 años o menos que hayan pasado por la menopausia
- Asesoría sobre la evaluación genética del cáncer de mamas (BRCA) para las personas con alto riesgo
- Mamografía para la detección del cáncer de mamas
- Cada uno o dos años para las mujeres mayores de 50 años
- Según lo recomendado por un proveedor para mujeres de 40 a 49 años o mujeres con mayor riesgo de cáncer de mama
- Consejería sobre la quimioprofilaxis del cáncer del seno para las mujeres de alto riesgo
- Examen de cáncer cervical
- Control del colesterol para los adultos de cierta edad o de alto riesgo
- Evaluación de cáncer colorrectal para los adultos entre 45 a 75 años
- Diagnóstico de depresión
- Examen de diabetes (tipo 2) para los adultos entre 40 a 70 años con sobrepeso u obesos
- Consejería sobre la dieta para adultos con alto riesgo de enfermedad crónica
- Evaluación y asesoría sobre violencia interpersonal y doméstica para todas las personas
- Prevención de caídas (con ejercicio o terapia física y uso de vitamina D) para adultos de 65 años o más, que viven en un entorno comunitario
- Suplementos de ácido fólico para personas que podrían quedar embarazadas
- Detección de hepatitis B para personas en alto riesgo, incluidas las personas de los países con un 2% o más de incidencia de hepatitis B y las personas nacidas en los Estados Unidos no vacunadas en la infancia y con al menos un padre nacido en una región con un 8% o más de incidencia de hepatitis B
- Detección de hepatitis C para los adultos entre 18 a 79 años
- Examen de VIH para todas las personas entre las edades de 15 a 65, y otras edades con mayor riesgo
- PrEP (profilaxis previa a la exposición) Medicamento (en inglés) para la prevención del VIH para adultos sin VIH con alto riesgo de contraer el VIH a través del sexo o el uso de drogas inyectables
- Detección de cáncer del pulmón para adultos de entre 50-80 años con alto riesgo de cáncer de pulmón porque son fumadores o han dejado de fumar en los últimos 15 años
- Evaluación y consejería sobre obesidad
- Medicamentos preventivos con estatinas para adultos de 40 a 75 años de alto riesgo
- Examen del uso del tabaco para todos los adultos y las intervenciones para dejar de fumar para los consumidores de tabaco
- Detección de tuberculosis para ciertos adultos sin síntomas de alto riesgo
- Examen para la detección de infecciones urinarias
- Examen de incontinencia urinaria cada año
- Visitas de bienestar (a veces llamadas visitas de bienestar para la mujer) para obtener los servicios recomendados
- Apoyo y consejería sobre la lactancia por parte de proveedores entrenados, acceso a los insumos para la lactancia para las embarazadas y a las personas que están amamantando
- Métodos anticonceptivos: los métodos anticonceptivos, esterilización, educación y asesoría aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, tal y como lo indique el médico para las personas con capacidad de concebir (no incluye los productos para abortar). Esto no se aplica a los planes de salud patrocinados por ciertos "empleadores religiosos" exentos
- Examen de detección de diabetes para personas con antecedentes de diabetes gestacional que no están actualmente embarazadas y que no han sido diagnosticadas con diabetes tipo 2 antes
- Suplementos ácido fólico para las personas que podrían quedar embarazadas
- Examen de diabetes gestacional para las personas con 24 semanas de embarazo (o más) y a las que están a riesgo de padecer de diabetes gestacional
- Examen de hepatitis B para las personas embarazadas en la primera visita prenatal
- Prueba de detección de la depresión materna para los padres biológicos en las visitas de control del niño
- Prevención y detección de preeclampsia para personas embarazadas con presión arterial alta
- Prueba de detección de incompatibilidad Rh para todas las personas embarazadas y pruebas de seguimiento para las personas de alto riesgo
- Intervención ampliada sobre el tabaco y asesoramiento para usuarias de tabaco embarazadas
- Métodos anticonceptivos: los métodos anticonceptivos, esterilización, educación y asesoría aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, tal y como lo indique el médico para las personas con capacidad de concebir (no incluye los productos para abortar). Esto no se aplica a los planes de salud patrocinados por ciertos "empleadores religiosos" exentos
- Prueba de detección de la infección por clamidia para personas más jóvenes y otras personas con mayor riesgo
- Examen de detección de gonorrea para todas las personas con mayor riesgo
- Pruebas de detección de hepatitis B para personas con alto riesgo, incluidas personas de países con una prevalencia de hepatitis B del 2% o más, y personas nacidas en EE. UU. que no se vacunaron cuando eran bebés y con al menos uno de los padres nacido en una región con una prevalencia de hepatitis B del 8% o más.
- Prueba de detección de hepatitis C para adultos de 18 a 79 años
- Examen de detección del VIH y asesoramiento para todas las personas de 15 a 65 años y otras edades con mayor riesgo
- Prueba de Papanicolaou (también llamada prueba de pap) para adultos de 21 a 65 años
- PrEP (profilaxis previa a la exposición) Medicamento para la prevención del VIH para personas VIH negativas con alto riesgo de contraer el VIH a través del sexo o el uso de drogas inyectables.
- Asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual para personas sexualmente activas
- Examen de detección de sífilis
- Visitas de bienestar (a veces llamadas visitas de bienestar para la mujer) para obtener los servicios recomendados
Vacunas para adultos - las dosis, las edades recomendadas y las poblaciones recomendadas varían:
- Varicela (Chickenpox)
- Difteria
- Gripe (influenza)
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- Virus del papiloma humano (VPH)
- Sarampión
- Meningocócica
- Paperas
- Tos ferina (whooping cough)
- Neumococo
- Rubéola
- Herpes
- Tétanos
Vacunas para niños desde el nacimiento hasta los 18 años: las dosis, las edades recomendadas y las poblaciones recomendadas varían:
- Varicela (Chickenpox)
- Difteria, tétanos y tos ferina (DTaP)
- Haemophilus influenza tipo b
- Hepatitis A
- Hepatitis B
- Virus del papiloma humano (VPH)
- Virus de la Polio inactivado
- Influenza (vacuna contra la gripe)
- Sarampión
- Meningocócica
- Paperas
- Neumococo
- Rubéola
- Rotavirus
Atención para la afirmación de género
Atención para la afirmación de género es un procedimiento, servicio, medicamento, dispositivo o producto que un proveedor de atención médica física o de salud conductual prescribe para tratar a una persona por la incongruencia entre la identidad de género de la persona y el sexo que se le asignó al nacer.
En julio de 2023, el Proyecto de ley n.º 2002 de la Cámara de Representantes se promulgó y cambió los servicios cubiertos como Atención para la afirmación de género (Gender Affirming Care, GAC). A continuación se presentan los servicios que ahora están cubiertos. Esta es una lista de los beneficios que cambiaron. Comuníquese con su plan de salud si tiene preguntas sobre los beneficios cubiertos.
- Depilación/electrólisis (no solo para sitios quirúrgicos)
- Terapia de la voz
- Afeitado traqueal
- Cirugía facial de confirmación de género
- Tatuaje médico
- Revisiones de formas previas de tratamiento para la afirmación de género
- Cualquier combinación de procedimientos de tratamiento para la afirmación de género.
Los planes de salud de Explore Health cubren el tratamiento para la afirmación de género que es médicamente necesario y sigue los estándares de atención aceptados. Para preguntas específicas sobre la cobertura de atención para la afirmación de género en planes de Explore Health, comuníquese con su compañía de seguros de salud.
Si tiene dificultades para acceder a la atención para la afirmación de género a través de su plan de seguro de salud, comuníquese con un defensor del consumidor de la División de Regulación Financiera de Oregon al 888-877-4894 (número gratuito), correo electrónico dfr.insurancehelp@dcbs.oregon.gov o presente una queja en línea.
Beneficios garantizados específicos de Oregon
Además de las protecciones federales de cobertura de salud, Oregon exige que muchos planes de salud cubran servicios y beneficios adicionales.
Todos los planes de salud disponibles a través de Explore Health también incluyen cobertura para:
- Servicios de aborto
- Acupuntura
- Atención quiropráctica
Beneficios adicionales de salud de Oregon
Muchos planes de salud regulados por Oregon también incluyen cobertura o protecciones para:
- Servicios de telesalud y atención virtual
- Salud mental y tratamiento por consumo de sustancias
- Atención médica reproductiva y anticoncepción
- Atención para la afirmación de género
- Suministros para la diabetes y educación
- Apoyo para la lactancia materna y equipos
- Ciertos servicios de preservación de la fertilidad
- Programas para dejar de fumar
- Audífonos para miembros que califican
- Servicios de evaluación y tratamiento del autismo
Oregon también tiene protecciones que ayudan a mejorar el acceso a la atención, entre ellas:
- Acceso a servicios de salud conductual
- Continuidad de la cobertura de medicamentos recetados
- Apelaciones y derechos de revisión externa
- Estándares de la red de proveedores
- Transparencia de costos y cobertura
La cobertura y la elegibilidad pueden variar según el plan de salud y el tipo de empleador. Es posible que algunos planes de empleadores autofinanciados no incluyan todos los beneficios específicos de Oregon.