Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA): la ley integral federal de reforma de la atención médica que estableció mercados de seguro de salud y subsidios financieros para ampliar el acceso a una cobertura asequible.
Crédito fiscal anticipado para primas (Advance Premium Tax Credit, APTC): el pago anticipado del crédito fiscal para primas (Premium Tax Credit, PTC) enviado a una aseguradora para reducir las primas mensuales de los afiliados elegibles en un plan de salud calificado (Qualified Health Plan, QHP). El monto del APTC se basa en el tamaño del hogar, los ingresos proyectados (ingreso bruto ajustado modificado o MAGI) y la prima del plan Silver de segundo menor costo (second-lowest cost silver plan, SLCSP) en el área de servicio del afiliado.
Persona indígena de Estados Unidos/nativo de Alaska (American Indian/Alaska Native, AI/AN): miembro de una tribu reconocida federalmente o de una entidad nativa de Alaska reconocida por el Departamento del Interior de EE. UU., incluidas las corporaciones regionales de aldeas en virtud de la Ley de Arbitraje de las Reclamaciones de los Indígenas de Alaska (Alaska Native Claims Settlement Act, ANCSA). El estado AI/AN afecta la elegibilidad para reducción de costos compartidos (cost-sharing reduction, CSR) y las reglas de participación en los costos.
Solicitante: persona que solicita cobertura de salud a través de Explore Health.
Portal de solicitud (portal del consumidor de Explore Health): el sistema en línea administrado por el estado que permite a los solicitantes pedir, comparar e inscribirse en una cobertura a través de Explore Health.
Representante autorizado: persona elegida por el solicitante para actuar en su nombre para crear y/o actualizar la solicitud o la inscripción; puede tener autoridad legal.
Pago inicial (primer pago): el pago de la prima del primer mes adeudado a la aseguradora para hacer efectiva la cobertura conforme al QHP seleccionado. Si no se paga antes de la fecha límite de la aseguradora (incluidos los períodos de gracia requeridos), la cobertura no entra en vigor. El pago inicial y la efectividad no se aplican a la reinscripción en el mismo plan de un año al siguiente.
Plan de salud catastrófico: un tipo de QHP que cumple con los requisitos del artículo 156.155 del título 45 del Código de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR). Disponible sin documentación adicional para solicitantes menores de 30 años; los solicitantes de 30 años o más deben tener una exención por dificultad aprobada para adquirir un plan catastrófico. El APTC no puede usarse para las primas de planes catastróficos. Nota: Actualmente, las aseguradoras de Oregon no ofrecen planes catastróficos; aunque pueden obtenerse exenciones por dificultad, no brindan ningún beneficio práctico en Oregon en este momento.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS): la agencia federal que regula Medicare, Medicaid y los programas del Mercado.
Asistente certificado de solicitud (Certified Application Assister, CAA): persona afiliada a un socio u organización comunitaria y certificada por Explore Health para ayudar a los solicitantes a entender y solicitar cobertura. Los CAA deben proporcionar información justa, precisa e imparcial, pero no pueden recomendar planes específicos.
Asistente certificado de beneficiario (Certified Grantee Assister, CGA): Un CAA afiliado a una organización beneficiaria (empleado o voluntario) que brinda difusión, educación y apoyo para la inscripción en el Mercado y el Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan, OHP) a las comunidades de Oregon.
Centro de atención al cliente (Centro de atención al cliente de Explore Health): brinda apoyo al cliente a solicitantes, asistentes, aseguradoras y agentes certificados por teléfono y mediante un sistema de tickets. (Los números de teléfono y la dirección postal se finalizarán y se publicarán en el sitio web y en los avisos).
Planes con reducción de costos compartidos (Cost-Sharing Reduction, CSR): variantes de QHP con costos compartidos reducidos (por ejemplo, deducibles y copagos más bajos) disponibles para solicitantes con ingreso bruto ajustado modificado (Modified Adjusted Gross Income, MAGI) del hogar ≤250 por ciento del nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL) y para solicitantes AI/AN con cualquier nivel de ingresos (obtenga información sobre las reducciones en los costos compartidos para aborígenes de América del Norte y nativos de Alaska).
Problema de coincidencia de datos (Data Matching Issue, DMI): una discrepancia entre la información comunicada en la solicitud y los datos devueltos por fuentes electrónicas (por ejemplo, Servicio de Impuestos Internos [Internal Revenue Service, IRS], Departamento de Servicios Humanos [Department of Human Services, DHS], ONE). Los DMI activan un período de oportunidad razonable (Reasonable Opportunity Period, ROP) para que los solicitantes proporcionen documentación.
Dependientes: personas que pueden ser declaradas como dependientes fiscales en la devolución de impuestos por parte del gobierno federal (por ejemplo, un hijo).
Cobertura efectiva: la cobertura se hace efectiva cuando se recibe el pago inicial del solicitante y la aseguradora tiene una cuenta activa para la persona. (La reinscripción en el mismo plan ya es efectiva; no se necesita el pago inicial).
Aviso de determinación de elegibilidad (Eligibility Determination Notice, EDN): el aviso oficial de Explore Health que comunica el resultado de una determinación o redeterminación de elegibilidad (término usado dentro de los plazos de apelación).
Socios de inscripción: entidades y personas del sector privado certificadas por Explore Health (por ejemplo, socios comunitarios, CAA y agentes) que ayudan a los consumidores a buscar e inscribirse en cobertura y ayuda financiera.
Beneficios de salud esenciales (Essential Health Benefits, EHB): servicios que los QHP deben cubrir conforme a la ACA (atención ambulatoria, emergencia, hospitalización, maternidad/recién nacido, salud mental/trastornos por consumo de sustancias [substance use disorders, SUD]), medicamentos recetados, rehabilitación/habilitación, laboratorio, manejo preventivo/de enfermedades crónicas, pediatría, incluidos dental/visión, anticoncepción, lactancia). En Oregon, no se exige que los QHP incluyan atención dental pediátrica si hay disponible un Plan Dental Independiente (Stand Alone Dental Plan, SADP). Los SADP deben proporcionar atención dental pediátrica.
Nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL): medida de ingresos emitida anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) que se usa para determinaciones de elegibilidad. (Se usa en los cálculos de APTC/CSR y en la elegibilidad).
Organización beneficiaria: organización comunitaria que recibe financiación de Explore Health mediante un acuerdo formal de ayuda económica para la difusión, educación y ayuda presencial con la solicitud para personas que buscan cobertura de salud. Estas organizaciones emplean o alojan a asistentes certificados de beneficiarios, quienes reciben capacitación y certificación de Explore Health para brindar apoyo justo, preciso e imparcial a los solicitantes.
Exención por dificultad: exención que permite a los solicitantes de más de 30 años inscribirse en cobertura catastrófica si no hay cobertura asequible disponible según los umbrales de asequibilidad del IRS, o si no son elegibles para CSR/PTC. Nota: Actualmente, las aseguradoras de Oregon no ofrecen planes catastróficos; esta exención puede obtenerse, pero no proporciona ningún beneficio.
Hogar (para fines tributarios/de elegibilidad): solicitante principal (declarante de impuestos), cónyuge (si presenta en conjunto) y cualquier dependiente fiscal que se espera declarar para el año de beneficios. (Terminología estandarizada).
Acuerdo de reembolso de gastos de salud para cobertura individual (Individual Coverage Health Reimbursement Arrangement, ICHRA): alternativa de acuerdos de reembolso de gastos de salud (Health Reimbursement Arrangements, HRA) financiada por el empleador a la cobertura grupal; la elegibilidad para ICHRA puede activar derechos del período de inscripción especial (Special Enrollment Period, SEP) y afecta la elegibilidad para APTC, según las reglas federales.
Agente de seguros: agente con licencia del Departamento de Servicios al Consumidor y a Empresas (Department of Consumer and Business Services, DCBS) certificado por Explore Health para ayudar a los solicitantes con la cobertura del Mercado. Los agentes pueden recomendar planes específicos y las aseguradoras los designan y compensan mediante comisión.
Cobertura esencial mínima (Minimum Essential Coverage, MEC): cobertura que cumple con los requisitos de la ACA (por ejemplo, cobertura del empleador, QHP, programas del OHP incluidos Healthier Oregon y OHP Bridge, Medicare A/Medicare Advantage, ciertos programas de VA/TRICARE, Peace Corps, programa de beneficios de salud de fondos no apropiados, ayuda médica para refugiados, planes para expatriados, planes estudiantiles aprobados/grupos de alto riesgo del estado para años del plan anteriores a 2015 y otra cobertura reconocida por HHS).
Hogar con estado mixto de CSR: hogar en el que algunos miembros son elegibles para variantes de CSR y otros no, o en el que los miembros califican para diferentes niveles de CSR (por ejemplo, un miembro tribal inscrito y alguien que no es miembro).
Sistema de Elegibilidad de Oregon (ONE): sistema del estado que determina la elegibilidad para los programas del OHP y otros beneficios (por ejemplo, Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria [Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP], Asistencia Temporal para familias Necesitadas [Temporary Assistance for Needy Families, TANF]).
Plan de Salud de Oregon (OHP): la estructura general de Medicaid de Oregon (OHP, OHP Bridge/Programa Básico de Salud, Healthier Oregon, equivalente de Medicaid para personas que no son ciudadanos). La elegibilidad para el OHP se determina mediante ONE.
Inscripción abierta (OE): período anual (generalmente del 1 de nov. al 31 de dic.) durante el cual los consumidores pueden inscribirse en cobertura individual para el siguiente año del plan. (Fechas para el año del plan 2027: del 1 de nov. al 31 de dic. de 2026.)
Coincidencia periódica de datos (Periodic Data Matching, PDM): verificaciones dos veces al año con fuentes de datos (por ejemplo, Medicare, ONE) para identificar a solicitantes inscritos en QHP con subsidios mientras son elegibles para otros programas o están inscritos en ellos; se usa para prevenir la duplicación de beneficios.
Año del plan (Plan Year, PY): el período de cobertura de 12 meses (los años del plan de Explore Health van del 1 de ene. al 31 de dic.).
Crédito fiscal para primas (Premium Tax Credit, PTC): crédito fiscal federal que ayuda a personas y familias elegibles a cubrir las primas de planes comprados a través de Explore Health; puede reclamarse al presentar la declaración de impuestos o por adelantado (APTC). La cantidad se basa en el tamaño del hogar, los ingresos proyectados (MAGI) y la prima del plan Silver de segundo menor costo (second-lowest cost silver plan, SLCSP) en el área de servicio.
Plan de salud calificado (QHP): un plan certificado por el Mercado que proporciona EHB, sigue los límites de costos compartidos y cumple con los requisitos de la ACA. (La certificación la realiza Explore Health).
Evento de vida calificado (Qualifying Life Event, QLE): un evento de vida significativo o cambio en las circunstancias (por ejemplo, matrimonio, nacimiento, pérdida de cobertura) que hace que un solicitante sea elegible para un SEP e inscribirse fuera de la OE.
Período de oportunidad razonable (Reasonable Opportunity Period, ROP): plazo permitido para que los solicitantes proporcionen comprobantes y aclaren DMI (generalmente 90 días para DMI derivados de la solicitud; 30 días para DMI de integridad del programa, como los de PDM).
Razonablemente compatible: una determinación de que la información de las fuentes de datos y la certificación del solicitante no afectan materialmente la elegibilidad, la cantidad de APTC ni la categoría de CSR; las discrepancias que no afectan los resultados se consideran razonablemente compatibles.
Programa de Opciones de Salud para Pequeñas Empresas (Small Business Health Options Program, SHOP): mercado para pequeños empleadores (Artículo 18031 del Título 42 del Código de los Estados Unidos [United States Code, U.S.C.]). Explore Health certifica los planes para grupos pequeños como QHP/SADP; los empleadores se inscriben a través de aseguradoras o agentes. Los pequeños empleadores elegibles pueden calificar para el crédito fiscal para la atención médica de pequeñas empresas si ofrecen cobertura SHOP.
Período de inscripción especial (Special Enrollment Period, SEP): plazo fuera de la OE en la que un solicitante puede inscribirse debido a un QLE.
Problema de verificación del período de inscripción especial (Special Enrollment Period Verification Issue, SVI): verificación para confirmar un QLE para la inscripción en SEP fuera de OE.
Plan Dental Independiente (Stand Alone Dental Plan, SADP): plan exclusivamente dental (incluye cobertura dental pediátrica obligatoria). Los solicitantes normalmente seleccionan SADP cuando los beneficios dentales no están integrados en su QHP; los SADP no están disponibles sin un QHP. El APTC restante después del QHP puede aplicarse a la parte de EHB pediátrico de las primas de SADP.
Contacto principal: el declarante principal de impuestos es el contacto principal predeterminado para la solicitud de QHP y se le asigna como suscriptor, a menos que no busque cobertura; si no busca cobertura, el solicitante adulto de mayor edad pasa a ser el suscriptor; para solicitudes solo para niños, se establece al niño más pequeño como suscriptor.
Declarante de impuestos: una persona o pareja casada que prevé presentar una declaración de impuestos correspondiente al año de beneficios (conjuntamente si está casada), que no es declarada por otro contribuyente y que prevé reclamar exenciones personales para uno o más solicitantes.
Consumidor de tabaco: un solicitante que declara consumir productos de tabaco cuatro o más veces por semana dentro de los últimos seis meses a partir de la fecha de la solicitud.