El seguro de salud tiene muchas palabras nuevas y costos que al principio pueden parecer confusos. La buena noticia es que, una vez que usted entiende algunos términos básicos, se vuelve mucho más fácil comparar planes y saber qué esperar.
Aquí están los costos más comunes de la cobertura de salud explicados en términos sencillos.
Los 4 costos principales del seguro de salud
Su prima es la cantidad que usted paga cada mes para mantener activo su seguro de salud.
Piénselo como una cuota de suscripción para su plan de salud.
Ejemplo:
Usted paga: $80 cada mes por su plan de salud
Usted paga esta cantidad incluso si no va al médico.
Su deducible es la cantidad que usted paga por la atención médica cubierta antes de que su seguro comience a pagar una mayor parte del costo. Por lo general, las consultas médicas y los medicamentos genéricos no se aplican al deducible, pero servicios como las cirugías o las hospitalizaciones sí se aplican al deducible.
Algunos servicios, como la atención preventiva, todavía pueden estar cubiertos antes de que usted alcance su deducible.
Ejemplo:
Su deducible es: $1,000
Si usted tiene una cirugía que cuesta $3,000, es posible que pague los primeros $1,000 antes de que su seguro ayude a cubrir el resto.
Un copago es una cantidad fija que usted paga por ciertos servicios. Por lo general, no se aplica el deducible cuando hay un copago.
Ejemplo:
$25 por una visita al médico
$10 por una receta
No todos los planes tienen copagos por servicios.
Después de que usted alcance su deducible, es posible que todavía comparta costos con su compañía de seguros. Esto se llama coseguro.
Ejemplo:
Su plan puede pagar: 80 por ciento de una factura del hospital
Usted paga: 20 por ciento
Las buenas noticias son que hay un límite anual
Costo máximo de bolsillo
Su costo máximo de bolsillo es lo máximo que usted pagará por los servicios cubiertos durante el año.
Esto incluye:
- Deducibles
- Copagos
- Coseguro
Después de que usted alcance su límite, su plan de salud paga el 100 por ciento de los costos cubiertos por el resto del año.
Importante: Su prima mensual no cuenta para este límite.
Por qué son importantes las redes de proveedores
Proveedores dentro de la red
Una red es un grupo de médicos, hospitales, farmacias y clínicas que trabajan con su plan de salud.
Usar proveedores dentro de la red por lo general cuesta menos.
Proveedores fuera de la red
Los proveedores fuera de la red no tienen contratos con su plan de salud.
Usted puede:
- Pagar más
- Recibir pagos más bajos del seguro
- Ser responsable de la factura completa en algunos casos
Siempre verifique si un proveedor está dentro de la red antes de recibir atención médica.
Cobertura de medicamentos recetados
Formulario
Un formulario es una lista de medicamentos que cubre su plan de salud.
Diferentes planes pueden cubrir distintos medicamentos o cobrar cantidades diferentes.
Antes de elegir un plan, verifique si sus medicamentos recetados están incluidos en el formulario.
Es posible que algunos servicios no estén cubiertos
Servicios excluidos
Los planes de salud no cubren todo tipo de atención.
Los servicios que comúnmente se excluyen pueden incluir:
- Procedimientos cosméticos
- Tratamientos que se consideran no médicamente necesarios
Revise siempre cuidadosamente los detalles del plan.
Documentos importantes del seguro
Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC)
Un Resumen de beneficios y cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC) es un documento sencillo que le ayuda a comparar planes de salud uno al lado del otro.
Explica:
- Costos mensuales
- Deducibles
- Servicios cubiertos
- Cobertura de medicamentos recetados
- Características importantes del plan
Revisar el SBC es una de las mejores maneras de comparar planes antes de inscribirse.
Explicación de beneficios (Explanations of Benefits, EOB)
Una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) es un estado de cuenta de su compañía de seguros que explica:
- Qué atención médica recibió
- Qué pagó su plan
- Qué podría adeudar
Un EOB no es una factura.
Algunos servicios requieren primero aprobación
Autorización previa
Algunos tratamientos, medicamentos o procedimientos necesitan aprobación de su compañía de seguros antes de que usted reciba atención.
Esto se llama autorización previa o autorización anticipada.
Sin aprobación, es posible que el servicio no esté cubierto.
El seguro de salud puede parecer complicado, pero usted no tiene que resolverlo solo
Si usted tiene preguntas sobre costos, cobertura o cómo elegir un plan, Explore Health puede conectarle con
ayuda local de un asistente de inscripción.