Si cree que Explore Health cometió un error sobre su cobertura de salud o ayuda financiera, usted tiene derecho a solicitar una apelación.
Una apelación es una solicitud para volver a revisar una decisión.
Cuándo puede presentar una apelación
Por lo general, usted tiene:
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90 días desde la fecha de su aviso de elegibilidad para presentar una apelación
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95 días para problemas relacionados con la ciudadanía o la inmigración
Si no cumple con la fecha límite, es posible que aún pueda apelar si tiene una buena razón.
Cómo presentar una apelación
Usted puede presentar una apelación:
Qué decisiones se pueden apelar
Usted puede apelar decisiones sobre:
- Elegibilidad para la cobertura de salud
- Créditos fiscales para primas o ayuda financiera
- Reducciones del costo compartido
- Elegibilidad para un período de inscripción especial
- Fechas de inicio de la cobertura
- Cancelaciones o terminaciones del plan
- Solicitudes de restablecimiento de la cobertura
Qué decisiones por lo general no se pueden apelar
Algunos problemas los maneja directamente su compañía de seguros o el Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS) y no se pueden apelar a través de Explore Health.
Estos pueden incluir:
- Reembolsos de primas
- Denegaciones de pago de reclamaciones
- Información en su formulario tributario 1095-A
- Decisiones del IRS sobre el reembolso de créditos fiscales
Apelaciones aceleradas
Usted puede solicitar una apelación más rápida si esperar pudiera afectar gravemente su:
- Salud
- Seguridad
- Capacidad para recibir atención médica
Esto se denomina una apelación acelerada.
Ayuda durante el proceso de apelación
Puede hacer lo siguiente:
- Representarse usted mismo
- Elegir a alguien que le ayude, como un miembro de la familia, un amigo, un asistente o un representante autorizado
Mantener su cobertura durante una apelación
En muchos casos, usted puede mantener su cobertura actual y su ayuda financiera mientras se revisa su apelación.
Sin embargo, si la decisión final determina que usted no era elegible para ciertos ahorros, es posible que deba reembolsar parte de la ayuda financiera al momento de declarar impuestos.
Si se aprueba su apelación
Si Explore Health decide a su favor:
- Su elegibilidad puede actualizarse
- Su ayuda financiera puede restablecerse
- Su cobertura puede corregirse o restablecerse
Apelaciones del Plan de Salud de Oregon (OHP)
Si su apelación involucra la elegibilidad para el Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan, OHP), su información puede compartirse con el Departamento de Servicios Humanos de Oregon (Oregon Department of Human Services, ODHS) para su revisión.
Para preguntas sobre apelaciones del OHP, comuníquese con Servicios al Cliente e Inscripción:
Exenciones por dificultad
Algunas personas pueden calificar para una exención por dificultad debido a dificultades financieras u otras situaciones difíciles.
Las solicitudes de exención por dificultad se gestionan a través de:
CuidadoDeSalud.gov
También puede solicitar ciertas exenciones por dificultad al presentar sus impuestos federales ante el IRS.